病歷書寫基本要求有哪些（病歷書寫基本要求）

大家好，我是小夏，我來為大家解答以上問題。病歷書寫基本要求有哪些，病歷書寫基本要求很多人還不知道，現在讓我們一起來看看吧！

1、原發布者:文庫新人

2、　病歷書寫原則及基本要求病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。一、病歷書寫原則《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）第三條、《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發〔2017〕8號）第十二條規定：“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時,完整、規范”，這就是病歷書寫的基本原則。（一）客觀患者病情是實際存在，不以人的意志為改變。按病人描述、實際檢查結果客觀書寫病歷，不摻雜主觀的臆測。（二）真實醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成病歷，能夠真實地反映患者疾病的發生、發展、歸轉。（三）準確醫務人員書寫用詞力求準確，準確描述、分析患者病情，準確地診斷疾病。（四）及時醫務人員必須在規定的時間內完成相應病歷的書寫。如入院記錄在患者入院后24小時內完成；首次病程記錄在8小時內完成；上級醫師首次查房記錄在入院48小時內完成；術后每天1次、連續3天的病程記錄；對病危患者每天至少1次病程記錄；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者至少3天記錄一次病程記錄；交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成；轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），轉入記錄由轉入科室醫師

本文到此講解完畢了，希望對大家有幫助。